海北州祁连县“3·11”较大道路交通事故调查报告

2022年3月11日18时10分许，海北州祁连县峨堡镇国道227线126KM+500M处发生一起道路交通事故，造成7人死亡，2人受伤，直接经济损失约350余万元。

一、事故经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年03月11日14时47分许，葛某平驾驶甘G18059号“东风”牌仓栅式货车，由甘肃省张掖市甘州区垚鑫种植农民专业合作社装载玉米芯后出发，前往青海省西宁市城北区大堡子镇。17时56分许，当沿国道227线行驶至祁连县境内峨堡岭长下坡路段126KM+500M处时，因车辆失控，冲上道路东侧人行道，撞到正在中铁五局项目部院墙外施工人员姚某某后，在继续前行过程中撞损停放于前方疫情检查站院内的青C3***8号小型轿车及祁连县疫情防控检查站板房，造成驾驶人葛某平、乘车人葛某虎，疫情检查站工作人员陈某某、李某某，出入青被核查人员章某某、刘某某当场死亡，施工人员姚某某经张掖市人民医院抢救无效死亡，疫情检查站板房内工作人员马某某、闹某某某，甘G18059号“东风”牌仓栅式货车、青C3***8号小型轿车、疫情防控检查站板房及鑫旺综合超市房屋损坏的较大道路交通事故。

（二）应急救援情况

接到报警后，祁连县人民政府主要领导、分管领导率公安、消防、卫健、应急等部门赶赴现场开展救援处置，同时按程序上报信息。

接到事故报告后，州委、州政府领导高度重视，赴现场指导公安、交警、应急等部门领导和相关人员赶赴现场指挥救援工作，并指导善后处置工作。

二、事故车辆、驾驶员及道路周边情况

（一）事故车辆基本情况

1.甘G18059号重型仓栅式货车，品牌：国产“东风”，型号：G18059号重型仓栅式货车，车辆识别代号：LGAX2A133D1046832，注册日期和发证日期：2013年09月16日，使用性质：货车，车辆所有人：甘肃省张掖市高台县黑泉镇九坝村葛某平，发动机号:D3007870，外廊尺寸9000*2500*3760mm,总质量15920kg，整备质量5925kg,核定载质量：9800kg,实载10020kg,核定在人数：3人。车身颜色为红色。保险单号：6605072022620724000892。甘G18059号重型仓栅式货车自2013年9月16日至 2021年9月8日检测结果均为合格。经查，甘G18059号重型仓栅式货车无违法记录；经公安交通管理综合应用平台查询，无驾驶人葛某平违法记录、无违法清分记录。

（二）驾驶人基本情况

葛某平，男，1989年12月17日出生，甘肃省张掖市高台县黑泉镇九坝村人，于2008年08月13日在甘肃省张掖市公安机交通警察支队初次申领取得机动车驾驶证，准驾车型为B2D，驾驶证期限为十年，驾驶证检验有效期至2024年08月13日；2008年08月13日在甘肃省张掖市公安局交通警察支队初次申领到C1驾驶证，2015年10月在甘肃省张掖市公安局交通警察支队高台大队车辆管理所增加D照，2020年4月驾驶证由甘肃省张掖市公安局交通警察支队车辆管理所转出至浙江省宁波市公安局交通警察支队车辆管理所，2020年10月15日在浙江省宁波市公安局交通警察支队车辆管理所增驾为B2D，驾驶证又于2021年12月14日从浙江省宁波市公安局交通警察支队车辆管理转入甘肃省张掖市公安局交通警察支队高台大队车辆管理所。

（三）驾驶人酒驾、毒驾及违法犯罪情况

1.酒驾情况：从葛某平、葛某虎体内提取血液样品，经青海省公安厅刑事科学技术研究中心进行血液酒精含量检测，驾驶人葛某平不存在酒后驾车的行为。

2.毒驾情况：提取葛某平、葛某虎毛发样品，委托甘肃天信司法鉴定所进行毛发中毒品定性分析，葛某平、葛某虎毛发样品中未检出吗啡、O6-单乙酰吗啡、可待因、MAMP、AMP、MDMA、MDA、MDEA、氯胺酮、去甲氯胺酮、可卡因、笨甲酰爱康宁、大麻二酚。-四氢大麻酚、大麻酚。

3.违法犯罪情况：驾驶人葛某平无违法犯罪记录，不存在仇视社会和个人极端行为，无精神类疾病。

（四）事故道路及天气情况

事故道路情况：事故路段位于国道227线126KM+500M处，道路呈南北走向为长下坡路段（下坡长达6KM），北往甘肃省张掖市，南往青海省祁连县峨堡镇，道路东西两侧为街道建筑物，道路宽1570CM，沥青路面、路面完好。事故现场以北4KM+500M处有“下坡、连续下坡及限速每小时30公里”提示牌，事故现场以北2KM处有“连续转弯及限速每小时30公里”提示牌，事故现场以北360M处有“前方疫情检查站、车辆减速慢行”的提示牌。道路无缓冲坡及应急避险车道，道路中心有双黄实线，道路为双向四车道，道路两侧有人行道，该公路始建于1990年，后于2004年进行二级路改建，全线设计时速60-80km/h,山岭重丘及急弯陡坡路段设计时速30km/h,G227线K121+600至K126+600段，二级公路标准，路线长度5公里，设计时速40公里/小时，路面满铺，平均纵坡4.8°，最大纵坡6°，于2009年08月交工，2010年08月竣工。

天气情况：事故发生时天气晴，视线良好。

（五）损坏车辆、房屋所有人情况

车辆损坏情况：青C3***8号小型轿车在此事故被撞，严重损坏。

房屋损坏情况：鑫旺综合超市房屋因撞击多处损坏；祁连县疫情防控检查站板房损坏。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成7人死亡，2人受伤，甘G18059号东风牌重型仓栅式货车、青C3***8号小型轿车严重损坏。据统计直接经济损失约351.3万元。其中：人身伤亡赔偿347.1万元，财产损失4.2万元。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

驾驶人葛某平驾驶甘G18059号东风牌重型仓栅式货车，超过限速标志标明的最高时速30公里/小时，肇事时行驶速度90公里/小时，超过最高限速200%，且肇事车辆在长下坡连续弯道路段长时间采取制动措施，导致制动器制动效率（性能）降低，超速行驶致使车辆失控驶离路面，是造成事故的直接原因之一。

驾驶人葛某平初次在路况不熟悉的长下坡连续弯道路段使用前进五档超速行驶，机动车行驶速度超过限速标志标明的最高时速30公里/小时，肇事时行驶速度90公里/小时，超过最高限速200%。驾驶机动车载物超过机动车行驶证上核定的载质量，核载9800kg,实载10020kg,超过核定的载质量220kg，超载2.2%。驾驶人葛某平采取措施不当，遇紧急情况时,未开启危险报警闪光灯，鸣喇叭示意且在沿途中未采取有效的紧急避险措施，是造成此次事故的直接原因之二。

（二）事故间接原因

峨堡镇政府在设置疫情防控检查站时，未充分考虑设置周边路面情况，将疫情况防控检查站设置在长下坡路面周边，是造成事故的间接原因。

祁连县人民政府未严各按照属地管理原则，加强道路交通安全监管工作的领导，未有效督促指导有关部门依法履行道路运输安全监管职责，是导致该事故发生的又一间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组认定，祁连县“3·11”较大道路交通事故是一起较大道路安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

事故发生后，在州委州政府的统一指挥下，祁连县委、县政府快速反应，紧急调动各方力量进行抢险救援，及时将2名伤者迅速送医治疗，积极引导社会舆论，妥善做好善后处置和安抚工作，赢得了群众的最大理解和支持。虽然此次事故具有输入性、突发性和不可预见性，是在各种因素交织叠加情况下引发的，但是造成了较大人员伤亡，对人民群众生命财产安全造成了危害，必须举一反三、深刻汲取教训，推动各级党委、政府和行业管理部门落实地方党委政府属地责任、行业管理部门监管责任，切实做到守土有责、守土担责、守土尽责。为此，调查组建议做以下处理：

1.葛某平，甘G18059号重型仓栅式货车驾驶人，因驾驶不符合《机动车运行安全技术条件》的车辆，且在制动器温度过高、制动效率（性能）降低的情况下，沿途未采取有效的紧急避险措施，行为违反了《中华人民共和国道路安全法》第二十一条 、第二十二条第一款、第四十二条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十九条第二款之规定，根据《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条、《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项之规定，负该起交通事故的全部责任。鉴于其在事故中遇难，建议不再追究其责任。

2.建议峨堡镇政府向祁连县人民政府作出深刻检查，认真汲取事故教训，举一反三，引以为戒，坚决遏制类似事故，严把甘青边界道路交通安全关，切实维护人民群众生命财产安全。

3.建议祁连县人民政府约谈峨堡镇政府、县交警大队、县交通运输局主要负责人，督促其落实行业管理和监管责任，加大过境车辆和辖区道路运输企业管理力度，坚决防止不符合要求车辆上路行驶，确保源头监管、行业监管责任落实到位。

4.建议祁连县人民政府向海北州人民政府作出深刻检查，严格落实地方党委安全生产责任制规定，落实属地安全管理责任，加强道路交通安全管理，确保辖区道路交通安全。

六、事故防范和整改措施建议

祁连县“3·11”较大道路交通事故给人民群众生命财产造成了较大损失，在社会上造成了负面影响，教训十分深刻。为认真汲取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

（一）进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。各级各部门要高度重视道路交通安全工作，深刻吸取事故的教训，认真贯彻落实党中央、国务院和省、州党委政府领导同志关于加强道路交通安全工作的一系列重要指示批示精神，进一步强化道路交通安全红线意识和责任意识。要进一步建立健全道路交通安全责任体系，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，将道路交通安全工作纳入经济和社会发展规划，与经济建设和社会发展同部署、同落实、同考核，加强对道路交通安全工作的统筹协调和监督指导。

（二）认真汲取事故教训。祁连县政府要认真汲取事故教训，举一反三，组织召开事故警示教育会，认真分析事故发生原因和暴露出的主要问题，采取有针对性措施，切实防范类似事故再次发生。

（三）进一步加大道路交通路面执法管控力度。公安、交通等执法部门要有针对性的加大执法检查频次，严厉查处超载超限等违法行为，加强源头安全监管。各级公安交警大队对辖区重点路段、重点时段交通违法行为的特点进行分析研判，增设各类监控技术手段、科学优化路面执勤执法警力部署，进一步提升路面执法管控质效，切实规范公路安全通行秩序。

（四）全面落实道路隐患排查治理主体责任。各级交通、公安部门针对事故中暴露的问题进行全面整改，加大对全州辖区内缺少标志标牌及安防措施，以及公路桥梁、弯道、临水临崖等危险路段及事故易发多发路段标志标牌标线、交通安全设施等专项工作的资金投入力度，及时消除安全隐患，确保设施齐全有效。

（五）加强过境货运车辆监管力度。各级交警、交通运输主管部门要加大对过境货运车辆专项安全检查和监管力度，对不符合《机动车运行安全技术条件》的车辆，坚决禁止上路行驶，并认真做好货运车辆驾驶员的安全培训教育工作，提高驾驶员的安全意识，严防输入性风险引发道路交通安全事故。

（六）进一步厘清职责。要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，进一步厘清各级交通运输部门、道路养护部门、监管部门的职能职责，切实做到权责分明，堵塞监管漏洞、盲区，补足因权责不明导致辖区内的道路监督管理缺失，切实做到职责权限清晰、监管执法有力、安全风险可控，严防类似事故再次发生。

（七）压实治超责任。要深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实政府属地管理责任，压紧压实相关部门治超主体责任，形成由政府统一主导，部门联合联动的治超机制；将治超工作纳入县政府重点督查督办内容，严格督促治超责任和各项重点工作落实到位。县相关部门要厘清监管职责，加强监管，认真履职，切实抓好治超及非法营运整治，全面落实源头企业、过境超载超限车辆治理，路面联合执法、诚信惩戒等治超工作措施。县治超工作领导小组及其办公室要充分发挥综合协调、监督检查职能，细化明确各治超成员单位职责，建立健全治超常态化、规范化、长效化工作制度和机制，不断提升治理水平。